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Plano de Saúde

Tire suas dúvidas sobre as novas regras dos planos de saúde

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) anunciou, nesta quinta-feira, regras para a cobrança de franquia e coparticipação nos planos de saúde. A resolução normativa 443, publicada no Diário Oficial da União, entrará em vigor em 180 dias e valerá apenas para contratos novos.Confira uma lista de perguntas e respostas organizadas a partir de informações da ANS e de especialistas sobre a nova norma.

O que é franquia?

O sistema é similar ao seguro de um carro, quando há um limite de custo pelo qual o cliente se responsabiliza pelo pagamento. Neste caso, há duas formas de aplicação: o plano não se responsabiliza pelas despesas até que seja atingido o limite estipulado no contrato ou limita o acesso, fixando o valor da franquia por cada procedimento.

O que é coparticipação?

É o valor pago pelo consumidor à operadora, além da mensalidade, quando da realização de um exame, consulta ou outro procedimento.

Qual é o limite para cobrança?

Nos planos individuais, o percentual de coparticipação é de 40%, e o limite de pagamento mensal é o valor da mensalidade, sendo o teto anual igual a 12 vezes a mensalidade. Nos planos coletivos, o percentual pode chegar a 60%, e o limite é o valor da mensalidade mais 50%. No ano isso, equivale a até 18 mensalidade.

O que acontece se os valores de coparticipação dos procedimentos realizados ultrapassar o limite?

No caso do limite mensal, o valor restante pode ser parcelado nos meses seguintes. No entanto, quando é ultrapassado o teto anual (chamdo de exposição financeira pela ANS), os custos da utilização do plano de saúde serão integralmente pagaos pela operadora, sendo vedda a cobrança do valor excedente no ano subsequente.

Como o consumidor paga a coparticipação e a franquia?

Em ambos os casos o pagamento é feito diretamente a operadora. A exceção são os planos em que os consumidores tem em contrato direito à livre escolha. Nesse caso, em lugar de levar os recibos para reembolso, eles seriam contabilizados no valor da franquia.

Como saber o quanto vou pagar?

As operadoras terão que divulgar uma tabela com o preço praticado por procedimento para que o consumidor possa saber o valor a ser pago.

A cobrança da mensalidade vem em separado da franquia e da coparticipação?

Atualmente, na maioria da vezes, a cobrança vem no mesmo boleto. A resolução não é explicíta quanto a forma de cobrança. Mas entidades de defesa do consumidor já alertaram a ANS para a necessidade de cobrança em separado. A principal preocupação é que a falta de recursos para pagamento da coparticipação ou da franquia possa levar ao inadimplemento do plano de saúde. A lei estabelece que 60 dias consecutivos sem pagamento da mensalidade podem levar ao rompimento do contrato. A falta de pagamento da coparticipação, no entanto, não enseja a quebra unilateral do contrato pela operadora. Por isso, a importância da cobrança em separado.

Um plano de saúde pode ter no mesmo contrato franquia e coparticipação?

A norma não impede que se utilize os dois instrumentos num mesmo contrato. No entanto, a ANS não acredita que isso venha a acontecer de forma frequente, por causa do limite de exposição financeira, que cria tetos para a cobrança mensal e anual. Na avaliação da agência isso pode dificultar a operacionalização de franquia e coparticipação em um mesmo contrato.

Tenho um plano de saúde individual, sem coparticipação e franquia. Na data do aniversário do contrato, quando é feito o reajuste, a operadora pode me obrigar a incluir esses modelos de pagamento?

Esse tipo de contrato é de renovação automática, e qualquer mudança só pode ser feita com o consentimento de ambas as partes. A mudança pode ser sugerida tanto pela operadora, quanto pelo consumidor, mas a alteração não pode ser imposta.

E nos casos dos contratos coletivos?

Nesse caso é feita uma repactuação anual e podem ser estabelecidas novos parâmetros. No entanto, caso se deseje manter as regras atuais do contrato isso poderá ser feito. A ANS ressalta, no entanto, que não é possível fazer alteração parcial. Caso seja mudado o percentual de coparticipação, por exemplo, o contrato terá que se adequar de forma integral as novas normas, incluindo os limites de pagamento mensal e anual pelo consumidor.

A coparticipação e a franquia incidem sobre todos os procedimentos?

Não. A ANS listou 250 procedimentos que devem ser integralmente arcados pela operadora. A lista contempla desde quatro consultas anuais com generalistas (como clínicos, pediatras e ginecologistas) até procedimentos complexos e caros como hemodiálise, quiometerapia, passando por exames pré-natais e testes feitos em bebês como o do pezinho, da visão e da audição.

No caso dos procedimentos isentos posso escolher onde realizá-los?

A norma permite que as empresas direcionem o consumidor dentro dos prestadores de serviço da sua rede para a realização desses procedimentos, desde que respeito os prazos estabelecidos pelas regulamentações da ANS. Segundo especialistas, a medida visa dar mais racionalidade ao uso da rede e dessa forma reduzir custos.

Posso ter descontos ou algum benefício por uso consciente dos procedimentos?

A nova resolução permite às operadoras de planos de saúde a concederem descontos, pontuação para trocas de produtos ou vantagens semelhantes que tenham por obetivo incentivar o uso conceinte dos procedimentos coberos pelo plano.

Font: Blog do BG/O Globo

Plano de Saúde » Reajuste

Na véspera dos 60 anos, planos de saúde triplicam de preço

Plano de saúde pra idosos tem mostrado preço abusivo.

Plano de saúde pra idosos tem mostrado preço abusivo.

Um dos tipos de ação mais levados à Justiça, para redução do valor das mensalidades, é o de reajuste dos planos de saúde em idades próximas aos 60 anos, que chegam a mais que triplicar. O aumento, considerado elevado por muitos especialistas, está de acordo com a lei dos planos de saúde, mas é visto como abusivo pelo Código de Defesa do Consumidor.

Ele ocorre em um momento em que boa parte dos segurados já está aposentada ou em vias de se aposentar, com a consequente redução do salário e o natural crescimento das despesas com exames, consultas e remédios. Especialistas afirmam que ações na Justiça têm conseguido limitar os aumentos à faixa dos 30%, mas a vitória não é sempre garantida.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar determina que o valor para a última faixa etária (de 59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o da primeira (de zero a 18 anos), o que representa uma diferença de até 500%. As regras estabelecem, ainda, que a variação acumulada entre a sétima (44 anos a 48 anos) e a última faixa (acima dos 59 anos) não pode ser maior que a acumulada entre a primeira e a sétima. O fato é que os planos têm concentrado parte considerável dos reajustes nas duas últimas faixas.

NEGOCIAÇÃO PODE DAR RESULTADO
Antes de recorrer à Justiça, tentar negociar com a operadora pode trazer bons resultados. A advogada Renata Vilhena, especializada em direito da saúde, diz que tem crescido o número de ações na Justiça que buscam redução dos reajustes aplicados pelas operadoras. Em boa parte das ações, afirma, os juízes têm limitado os aumentos a 30%.

Os reajustes elevados na mudança de faixa etária não são, contudo, a única preocupação dos consumidores que estão perto dos 60 anos, ressalta a advogada do Idec. Fazer um upgrade no plano de saúde nessa faixa etária é outra questão complicada. Segundo Joana, é preciso que o consumidor observe se o contrato prevê essa possibilidade.

POUCAS ALTERNATIVAS PARA IDOSOS
Outro aspecto levantado é a dificuldade do usuário que se aposenta ou sai do emprego nessa faixa etária, perdendo a cobertura do plano empresarial. Há dois tipos de situação: a de quem descontava coparticipação mensal para o plano e a de quem não tinha. No primeiro caso, se a pessoa ficou empregada por mais de dez anos, tem direito à manutenção vitalícia do plano, desde que pague a parte que antes era arcada pela empresa.

Caso o prazo de contribuição tenha sido inferior a uma década, terá direito à permanência no plano por cada ano de coparticipação. Caso o plano não tenha coparticipação, o que é a situação mais comum atualmente, o consumidor poderá manter o plano, dependendo do contrato, pelo período de seis meses a dois anos, e aí terá a árdua tarefa de contratar um novo plano no mercado.

O Globo
Aumento » Plano de Saúde

ANS aumenta limite de reajuste de plano de saúde individual para 9,65%

Segurem os bolsos, que o teto indica aumento acima da inflação no mercado todo.

Segurem os bolsos que o teto indica aumento acima da inflação no mercado todo.

As mensalidades dos planos de saúde médico-hospitalares individuais contratados a partir de 1999 poderão ser reajustadas em até 9,65% neste ano. O limite máximo, estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é o maior em nove anos e superior à inflação.

O reajuste pode ser aplicado pelas operadoras para o período de maio de 2014 até abril de 2015, de acordo com o aniversário do contrato. Quem, por exemplo, tem contrato com aniversário em maio e recebeu os boletos de maio, junho ou julho sem o aumento terá de pagar retroativamente.

Segundo a ANS, o teto protege 17,4% dos clientes de planos de saúde médico-odontológicos no país, ou 8,8 milhões de pessoas. O teto não vale para planos contratados antes de janeiro de 1999 e nem para os planos coletivos, que já respondem por 79% do mercado. O limite também não tem validade para planos exclusivamente odontológicos. Teto indica aumento acima da inflação no mercado todo.

Embora valha apenas para os planos individuais, o teto é uma média dos reajustes dos planos coletivos com mais de 30 clientes, como os contratados por empresas para oferecer a seus empregados, e que respondem pela maior fatia do mercado. Por isso, ao se tornar mais alto, o teto indica que os planos de saúde em geral têm tido reajustes maiores.

O teto de 9,65% indica, assim, que os planos de saúde tiveram reajustes 3,5 pontos percentuais acima da inflação oficial, de 6,15%, registrada entre abril de 2013 e março de 2014 pelo Índice de Preços ao Consumidor Amplo, do IBGE.

A ANS discorda da comparação com o índice médio da inflação, e leva em conta a variação de preços dos Serviços de Saúde medida pelo IPCA, que foi de 8,95% até abril de 2014. “O índice de reajuste divulgado pela ANS não é um índice de preços. Ele é composto pela variação da frequência de utilização de serviços, da incorporação de novas tecnologias e pela variação dos custos de saúde, caracterizando-se como um índice de valor. Em 2014, a variação anual de custos e frequência correspondeu a 9,65%”, diz a agência, em nota.

IG

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